TWILIGHT亚组研究添新证 ​聚焦高危人群 直击抗血小板治疗痛点

Page Views 浏览量: 503 Updated 发布时间:2020-04-26 18:42:08

TWILIGHT亚组研究添新证

聚焦高危人群 直击抗血小板治疗痛点

3月30日,在美国心脏病学会2020年会/世界心脏病学大会(ACC2020/WCC)视频会议Late-breaking Clinical Trials环节,TWILIGHT 复杂经皮冠状动脉介入治疗(PCI)亚组与糖尿病亚组研究结果发布。结果显示,复杂PCI术后患者或合并糖尿病的高危PCI患者,在替格瑞洛联合阿司匹林双联抗血小板治疗(DAPT)3个月后,采用替格瑞洛单药继续治疗12个月较继续DAPT的出血风险更低,同时不增加缺血风险。

TWILIGHT 复杂PCI亚组分析

出血风险更低

且不增加缺血风险

TWILIGHT 复杂PCI亚组结果显示,对于复杂病变PCI 术后患者而言,相比DAPT组,替格瑞洛单药治疗组BARC 2型、3型或5型出血事件相对风险减少46%(HR 0.54,95%CI 0.38~0.76),BARC 3型或5型出血事件也明显减少(1.1% 与 2.6%,HR 0.41,95%CI 0.21~0.80)。

次要终点方面,复杂病变PCI 术后患者接受替格瑞洛单药治疗时,死亡、心梗或卒中风险与DAPT组无明显差异(3.8%与4.9%,HR 0.77,95% CI 0.52~1.15)。

TWILIGHT 糖尿病亚组

显著减少出血事件  缺血风险无差异

在这项纳入2620例患有糖尿病的患者亚组分析中,数据显示,与DAPT组相比,替格瑞洛单药治疗组主要终点发生率显著降低(4.5% 与 6.7%),绝对风险降低2.2%,相对风险降低35%(HR 0.65,95%CI 0.47~0.91,P=0.01)。

就其他出血事件而言,包括TIMI 定义中重度出血、GUSTO定义中重度出血或ISTH定义大出血,替格瑞洛单药治疗组均显著低于DAPT组。此外,从临床净获益(BARC 2型、3型或5型出血,死亡,心梗,卒中)角度也支持替格瑞洛单药治疗(5.4%与8.7%,HR 0.61%,95% CI 0.45~0.82%,P=0.001),每治疗30例患者可以减少1例净临床不良事件(NNT=30)。

至于缺血事件,替格瑞洛单药治疗组全因死亡、非致死性心梗或卒中事件的发生率低于DAPT组(4.6% 与5.9%),但差异并无统计学意义(HR 0.77,95%CI 0.55~1.09,P=0.14)。

复杂PCI和糖尿病亚组结果都一致显示,高危PCI患者3个月DAPT后接受替格瑞洛单药治疗与常规DAPT相比可显著降低临床相关出血事件的发生风险,同时不增加心梗、卒中或死亡风险。这些结果与2019年美国经导管心血管治疗年会(TCT)上公布的TWILIGHT研究主要结果(已发表在《新英格兰医学杂志》)、美国心脏协会年会(AHA)上公布的ACS亚组分析结论(已发表在《柳叶刀》杂志)一致,提示这两类患者在PCI 术后接受为期3个月的DAPT后停用阿司匹林是更为安全的。当然,由于上述两个人群分析均为亚组分析,样本量均不足以支持确证性的结论,因此,还需大样本RCT进一步证实。

点评

夯实替格瑞洛单药治疗的理论基础

 TWILIGHT研究纳入7119例患者,韩雅玲院士作为中国区主要研究者,邀请国内27家中心参加,共随机1028例患者,占全球随机病例总数的14.4%。

2019年TCT上,TWILIGHT研究结果表明,相比于替格瑞洛联合阿司匹林,替格瑞洛单药治疗将临床相关出血事件的相对风险显著降低了44%,且不提高全因死亡、非致命性心梗或非致命性卒中的风险。2019年AHA上公布TWILIGHT-ACS亚组研究结果,与之前发表的主要研究结果一致。而此次公布的复杂PCI和糖尿病两个亚组的结果表明,相比于替格瑞洛联合阿司匹林,接受替格瑞洛单药治疗的复杂PCI患者和糖尿病患者的主要出血终点事件相对风险分别降低46%和35%,且缺血事件风险并未增加,提示替格瑞洛单药治疗应用于复杂PCI和糖尿病患者的临床获益与总体TWILIGHT人群高度一致,对于指导临床优化抗血小板治疗有很大的参考价值。

尽管已有数千个相关临床研究的结果发表在前,但对于如何实施最优化的抗血小板治疗,临床仍无明确答案,尤其对于缺血和出血双高危的患者,更是临床抗血小板治疗决策的难点。以TWILIGHT为代表的一系列研究提供了一种新的优化抗血小板治疗思路,即PCI术后接受短期DAPT继以P2Y12抑制剂单药治疗方案,其核心思想是在PCI术后早期缺血风险较高时给予DAPT以达到足够的抗栓强度,而随着PCI术后时间延长,缺血风险相对降低,长期抗血小板治疗的出血风险更加凸显,此时给予P2Y12抑剂剂单药治疗,可以在维持有效抗缺血效果的同时,减少出血风险,相较长期DAPT,更好地体现了“权衡利弊”的原则。

TWILIGHT研究有三大突出的优势:聚焦高危人群,契合了临床抗血小板治疗决策困难的痛点;将出血事件作为研究的主要终点,结论更加确凿有力;采用双盲、安慰剂对照方法,研究质量更高。TWILIGHT及其主要亚组(ACS、复杂PCI、糖尿病)研究结果的公布夯实了替格瑞洛单药治疗的理论基础,有望在下一步写入临床指南。此外,我们还热切期望TWILIGHT中国亚组研究结果早日公布,为中国冠心病患者优化抗血小板治疗提供更多的证据。


(作者:韩雅玲  来源:医师报)