新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识

Page Views 浏览量: 1681 Updated 发布时间:2020-02-20 15:58:34


中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

中华心血管病杂志, 2020,48(00) : E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2020.0001


摘要

为应对在湖北暴发的新型冠状病毒肺炎,中华医学会心血管病学分会组织125位心血管和感染控制领域专家,经充分讨论,完成此共识。共识的主要观点及原则:(1)强调疫情防治为压倒一切的第一要务,尽快提高心血管医护人员的自我防护意识和能力,避免院内交叉感染;(2)提出疫情期间对心血管危重症救治的十六字指导原则,为"疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护";(3)强调要遵照医疗机构的感控部门及医疗行政管理部门的意见进行医疗实践及手术操作。


引用本文: 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床  

处理原则的专家共识 [J] . 中华心血管病杂志,2020,48( 00 ): E001-E001. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2020.0001  

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2019年12月,湖北省武汉市暴发新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情,由于该病毒传播能力强、潜伏期长、可隐性传染及具有人传人特征,导致其向全国各省份以及境外蔓延。疾病发生初期,在防护不利的情况下推断院内感染率可达41%[1]。2020年1月20日国家卫生健康委员会(简称国家卫健委)公告(2020年第1号)已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,按甲类传染病管理。湖北省及全国各地区均已采取严厉的隔离措施。

此次疫情暴发正值心血管疾病高发的冬春时节,因此对我国心血管急危重症患者救治带来不同程度的影响,主要表现在:(1)由于"隔离限(禁)行"及公共急救系统过于繁忙,可能延长患者从症状发生到就诊的时间。(2)因疫情防控需要,院内急救流程中涉及到的医务人员发生变动,可能导致救治流程及运行效率受到影响。(3)为降低交叉感染风险,对于疑似或确诊NCP患者原则上尽量采取药物保守治疗。为提高心血管医护人员的自我防护意识和能力、避免院内交叉感染,以及提高疫情防控期间心血管急危重症的救治效率,中华医学会心血管病学分会组织大血管学组、心血管急重症学组、介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、冠状动脉腔内影像及生理学学组、肺血管病学组、青年委员会、护理学组及部分特邀心血管病及感染控制领域共125位专家(包括湖北及外地支援湖北的一线专家23位),围绕上述变化,联合制定了NCP疫情期间常见心血管急危重症临床处理原则的专家共识,供各级医院参考。本共识将根据国内疫情防控形势及新的相关诊疗方案而及时更新。


一、根据疫情防控要求,对心血管急危重症患者进行分类管理[2]

所有确诊或疑似COVID-19(按国家卫健委诊断标准)的心血管急危重症患者均应在当地政府指定的定点医院救治。

所有合并发热的心血管急危重症患者,均应按疫情防控要求,首诊于当地医院的发热门诊,确诊为COVID-19后应尽快转入定点医院继续治疗。

在湖北省以外地区,对于已排除COVID-19(无流行病学史、无发热及呼吸系统症状、无乏力或消化道系统症状等临床表现,且肺CT结果阴性)的心血管急危重症患者,应就诊于当地的NCP定点或非定点医院,可收治于所在医院的心内科监护病房。

暂时不能排除的患者(特指湖北省以外的区域、无COVID-19流行病学史、具备1~2项NCP临床表现,但未达到湖北省以外地区COVID-19疑似病例诊断标准),应遵照医院COVID-19专家组及上级医疗行政部门的意见,采取单间病房隔离(启动二级防护[3]),密切观察临床表现变化,检测(复查)肺CT及检测病毒核酸,尽快明确诊断。

针对湖北省,国家卫健委COVID-19诊疗方案(试行第五版)[4]中增加了仅肺炎影像学诊断特征即作为疑似病例的临床诊断标准;考虑部分无症状患者可能为传染源,因此所有来院就诊的心血管急危重症患者均可被视为NCP疑似患者。


二、疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的建议
(一)总体原则

疫情防控期间心血管急危重症救治应遵循"疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护"的急救原则。

1.评估风险:

风险评估的目的是为了充分权衡利弊,在疫情防控的"战时状态"期间,尽最大可能及时救治心血管急危重症患者,减少NCP传播风险的同时兼顾心血管救治获益。

NCP疫情防控期间需对患者主要进行以下方面的评估:(1)是否为NCP确诊或疑似患者;(2)当前疫情防控特殊条件下对心血管急重症采取的救治手段是否获益及获益程度;(3)注意对心血管急危重症与危重症型NCP导致的呼吸困难、血氧饱和度降低以及休克进行鉴别诊断。另外,应高度警惕并防止合并肺梗死的急性肺栓塞患者被误诊为NCP。

2.重视医患双方的防护:

根据中华人民共和国传染病防治法以及国家卫健委颁布的有关院内感染控制的相关规定,结合此次NCP的流行特点[5,6,7,8],将防护隔离措施严格贯穿于心血管重症患者救治的整个流程,尽最大可能减低医患双方交叉感染的风险。

3.因地施策:

疫情期间心血管急危重症救治,应依据所在区域疫情的严重程度,采取相应的救治路线图(图1图2)。

图1NCP疫情严重区域心血管急危重症救治路线图


图2COVID-19疫情非严重区域心血管急危重症救治路线图4.首选药物保守治疗:

疫情期间,为防止院内交叉感染,对不能排除NCP的心血管急危重症患者,尽量采取优化药物治疗。

(二)药物治疗方法

疫情防控期间,以下心血管急危重症可以考虑收入院,并依据相关指南建议采取优化药物治疗,以便缓解患者病情,为后续进一步治疗赢得时间和机会[9,10,11,12,13,14]

1.具有溶栓适应证的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)建议溶栓,首选第3代溶栓剂。

2.超过血运重建时间窗,但仍有严重胸痛、心电图ST段抬高或机械性并发症等严重并发症的急性STEMI患者。

3.高危(GRACE评分≥140分)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)及不稳定性心绞痛患者。

4.非复杂型Stanford B型夹层患者(A型建议收外科治疗)。

5.急性肺栓塞患者。

6.急性心力衰竭患者。

7.高血压急症患者。


(三)介入治疗策略

COVID-19疫情防控期间,建议所有医院的心血管内科结合各自情况,制定疫情时期急救快速反应的工作预案。对疫情严重区域患者的手术治疗决策需格外谨慎。

1.患者的手术条件:

对于疑似/确诊的患者,优化药物治疗无效情况下若需急诊手术,必须满足以下所有条件:(1)符合下述急症之一;(2)所在医院为COVID-19定点医院;(3)在具备负压及严格的消毒条件的导管室(手术室)施术;(4)采取三级防护[3];(5)市级以上卫生行政部门批准。

对于疫情非严重区域暂不能排除COVID-19的患者,必须满足下述所有手术条件:(1)符合下述急症之一;(2)取得医院COVID-19专家组或上级医疗行政部门同意;(3)在具备单独专用并能进行标准消毒操作的符合感染控制标准的导管室(手术间)施术,必须关闭中央空调(包括层流与通风);(4)采取二级或三级防护[3]

需急诊手术的心血管急危重症包括:(1)急性STEMI合并血流动力学不稳定者;(2)危及生命的极高危NSTEMI,需要紧急血运重建者;(3)Stanford A型或复杂型Stanford B型急性主动脉综合征患者;(4)合并晕厥或血流动力学不稳定的过缓性心律失常,需要紧急植入临时(尽量床旁实施)或永久心脏起搏器者;(5)常规静脉溶栓药物剂量致脑出血风险高,需经导管行肺动脉内低剂量溶栓的血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者。

2.介入患者的院内转运:

在COVID-19定点医院,对所有疑似及确诊NCP患者,按照国家相关规定进行规范化的转运[6]。手术时转运需预先设置路线,做好转运过程中的防护,采取专用转运电梯,尽量减少院内转运过程中滞留,简化科室之间的衔接流程,避免不同科室之间频繁转运,将交叉传染风险降至最低。

3.介入导管室防护:

如果确诊或疑似COVID-19患者需紧急心血管介入治疗,应立即启动有关导管室应对COVID-19或特殊感染手术的应急预案,分别从患者、施术人员、环境、消毒灭菌、急救物品以及器械耗材等多个方面落实术前准备和综合管理[5,6,7,8,15]

介入手术应在负压(适用于疑似或确诊COVID-19患者,医护人员三级防护)或专用隔离(适用于疫情非严重区域暂时不能排除NCP患者,医护人员二至三级防护)导管室完成,依据国家卫健委颁布的有关规定,全流程采取严格隔离防护措施。

术后依据新型冠状病毒的特点对介入手术室进行终末消毒。目前已知,紫外线和热敏感,56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活新型冠状病毒。氯己定无效[4]

对暂不能排除COVID-19的患者介入术后,一定遵循国家卫健委颁布的清洁消毒技术规范[17]。其主要要求是:术后采用3%过氧化氢喷雾等方法进行空气消毒,仪器需用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭,作用30 min后清水擦拭干净。地面、墙壁和物体表面,有血迹或分泌物污染处,应先完全清除污染物再用2 000 mg/L含氯消毒溶液进行喷洒、擦拭或浸泡消毒,作用30 min后清水擦拭干净。其余地面和墙壁(1.5 m以下)用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭,必要时可再次使用3%过氧化氢进行喷雾消毒(或用空气消毒机替代)。感染手术间消毒处理完毕须与院内感染部门联系,确认合格后方可再次使用。

4.围术期管理:

确诊COVID-19患者术后应转入疫情期间专用的负压综合ICU继续治疗。COVID-19疑似患者应置于单间隔离病房,要做好疑似感染标本留取及管理工作,尽快明确诊断。确诊及疑似NCP患者围术期管理应包括以下两方面:(1)COVID-19相关的监测与处理;(2)心血管急危重症的监测与处理。


三、其他建议
1.优化实验室检查项目:

建议选择对疾病诊断或病情评估有决定意义的检查项目,尽量减少心血管疾病患者在不同辅助检查科室之间流动,以便减少交叉感染。

检查项目的推荐:急性主动脉综合征以及急性肺栓塞患者首选多排CT增强成像技术(CTA)检查,对于怀疑急性肺栓塞的患者,还需完成下肢深静脉血管超声以及血D-二聚体等检查。急性冠状动脉综合征患者首选常规心电图、心肌损伤标记物检查,如怀疑心脏机械并发症可考虑床旁心脏超声检查。

如果可能,疫情期间建议所有患者接受肺部CT检查,了解肺部有无NCP的典型影像学改变,CT扫描的参数要求以及消毒隔离措施参照最近发布的有关专家共识[16]。胸部X线平片对NCP漏诊率高,不推荐使用。

2.医院间的合理转诊:

原则上对已排除COVID-19诊断的心血管病急危重症患者尽可能就地治疗。对确诊或疑似COVID-19为NCP的心血管病急危重症患者,应立即转往当地定点医院隔离治疗。转诊应按照国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(暂行)》进行[18]。转诊前需评估疫情期间所特有的问题,即"疫情相关的时间延长"对患者救治可能产生的影响,充分权衡转诊的利弊。转诊需提前通知转入医院的相关部门做好交接,尽最大可能缩短救治时间。

3.远程医疗:

建议大力应用现代远程医疗技术,以提高COVID-19疫情期间心血管急危重症的防治效率,其主要益处在于:(1)远程会诊可以对基层医院心血管急危重症患者的救治进行指导,避免因转诊带来的疾病传染风险;(2)通过互联网线上门诊的方式,对居家隔离心血管病急危重症及出院患者继续给与治疗,防止心血管疾病恶化;(3)对居家发生心血管急症患者,可以利用互联网技术,及时指导患者到就近的医疗机构就诊;(4)减少患者到医院门诊或急诊不必要就诊,减少聚集性感染机会。

4.心理干预:

落实国家卫健委《新型冠状病毒肺炎紧急心理干预指导原则》[19],注重评估患者的心理健康状况,及时开展下述心理健康教育和心理危机干预:(1)向患者传达正面信息,增强患者战胜疾病的信心;(2)减轻患者的负面情绪,与患者家属密切配合,减少患者的孤独感;(3)开展早期的康复治疗;(4)必要时请心理医师协助,帮助患者度过危机;(5)注意识别因焦虑/抑郁,包括焦虑急性发作所致的胸部不适症状,必要时请精神科医生会诊。


四、结语

COVID-19疫情加大了心血管急危重症患者的救治难度,病毒对NCP患者心血管系统可能造成的损害、患者对疫情的恐惧、重症COVID-19低氧血症对心肌的损害等均可能诱发或加重心血管急危重症。疫情防控期间心血管急危重症的救治,需要在严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》的基础上,因地施策,因人施治,并注重在COVID-19疫情下全力救治心血管急危重症患者过程中不断总结经验。

本版共识建议依据目前全国疫情的情况制定,将随国内疫情形势及相关新的诊疗方案而及时更新。

执笔专家:贺立群(武汉市第一医院),刘海伟(北部战区总医院),徐凯(北部战区总医院),曾和松(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

核心专家组成员(按姓氏拼音排序):陈纪言(广东省人民医院),程翔(华中科技大学同济医学院附属协和医院),韩雅玲(北部战区总医院),江洪(武汉大学人民医院湖北省人民医院),荆志成(中国医学科学院北京协和医院),李菲(北部战区总医院),刘斌(吉林大学第二医院),马长生(首都医科大学附属北京安贞医院),聂绍平(首都医科大学附属北京安贞医院),杨跃进(中国医学科学院阜外医院),袁祖贻(西安交通大学第一附属医院),曾和松(华中科技大学同济医学院附属同济医院),朱建华(浙江大学医学院附属第一医院)

专家组成员(按姓氏拼音排序):安健(山西省心血管病医院),陈晖(首都医科大学附属北京友谊医院),陈静(武汉大学人民医院),陈绍良(南京市第一医院),陈玉国(山东大学齐鲁医院),陈长英(郑州大学护理学院),丛洪良(天津市胸科医院),窦克非(中国医学科学院阜外医院),付佳青(首都医科大学附属北京安贞医院),付乃宽(天津市胸科医院),高传玉(阜外华中心血管病医院),关绍义(北部战区总医院),管丽华(复旦大学附属中山医院),郭宁(西安交通大学第一附属医院),郭小梅(华中科技大学同济医学院附属同济医院),郭晓纲(浙江大学医学院附属第一医院),韩学斌(山西省心血管病医院),贺立群(武汉市第一医院),贺晓楠(首都医科大学附属北京安贞医院),候静波(哈尔滨医科大学附属第二医院),胡笑容(武汉大学中南医院),黄河(湖南湘潭市中心医院),黄岚(陆军军医大学新桥医院),黄日红(大连医科大学附属第一医院),吉庆伟(首都医科大学附属北京安贞医院),季福绥(卫计委北京医院),贾海波(哈尔滨医科大学附属第二医院),姜萌(上海交通大学医学院附属仁济医院),蒋建刚(华中科技大学同济医学院附属同济医院),晋军(陆军军医大学新桥医院),荆全民(北部战区总医院),李国庆(新疆维吾尔自治区人民医院),李俊峡(中国人民解放军总医院第七医学中心),李浪(广西医科大学第一附属医院),李树生(华中科技大学同济医学院附属同济医院),李妍(空军军医大学唐都医院),李玉明(天津市泰达国际心血管病医院),梁振洋(北部战区总医院),林文华(天津市泰达国际心血管病医院),刘海伟(北部战区总医院),刘华芬(武汉大学人民医院),刘健(北京大学人民医院),刘俊明(新疆生产建设兵团医院),刘强(中国医学科学院阜外医院深圳医院),刘喜(内蒙古自治区人民医院),刘学波(上海市同济医院),柳志红(中国医学科学院阜外医院),罗建方(广东省人民医院),罗南(吉林大学第二医院),吕安康(上海交通大学医学院附属瑞金医院),马东星(解放军总医院第三医学中心),马翔(新疆医科大学第一附属医院),毛晓波(华中科技大学同济医学院附属协和医院),苗立夫(北京华信医院清华大学第一附属医院),钱海燕(中国医学科学院阜外医院),钱杰(中国医学科学院阜外医院),乔树宾(中国医学科学院阜外医院),曲鹏(大连医科大学附属第二医院),沈珠军(北京协和医院),石蓓(遵义医科大学附属医院),史冬梅(首都医科大学附属北京安贞医院),宋丹(武汉亚洲心脏病医院),宋浩明(上海同济大学附属同济医院),唐建军(中南大学湘雅二医院),唐熠达(中国医学科学院阜外医院),田红燕(西安交通大学第一附属医院),王耿(北部战区总医院),王洪(江西省人民医院),王琦光(北部战区总医院),王效增(北部战区总医院),王焱(厦门大学附属心血管病医院),王祖禄(北部战区总医院),汪道文(华中科技大学同济医学院附属同济医院),魏宇淼(华中科技大学同济医学院附属协和医院),吴辉(宜昌市中心人民医院),吴永健(中国医学科学院阜外医院),徐凯(北部战区总医院),徐林(武汉大学人民医院湖北省人民医院),徐希奇(中国医学科学院阜外医院),颜红兵(中国医学科学院阜外医院深圳医院),鄢华(武汉亚洲心脏病医院),杨成明(陆军军医大学大坪医院),杨杰孚(北京医院),杨宁(天津市泰达国际心血管病医院),杨清(天津医科大学总医院),杨爽(哈尔滨医科大学附属第二医院),杨伟宪(中国医学科学院阜外医院),杨毅宁(新疆医科大学第一附属医院),姚朱华(天津市人民医院),叶飞(南京市第一医院),于波(哈尔滨医科大学附属第二医院),于世勇(陆军军医大学新桥医院),翟光耀(首都医科大学附属北京安贞医院),张辰(中国医学科学院阜外医院),张基昌(吉林大学第二医院),张健(中国医学科学院阜外医院),张俊杰(南京市第一医院),张丽敏(陆军军医大学新桥医院),张萍(北京清华长庚医院),张瑞岩(上海交通大学医学院附属瑞金医院),张抒扬(中国医学科学院北京协和医院),张松(上海交通大学医学院附属新华医院),张尉华(吉林大学白求恩第一医院),张钲(兰州大学第一医院),张志辉(陆军军医大学西南医院),赵建平(华中科技大学同济医学院附属同济医院),周京敏(复旦大学附属中山医院),周强(华中科技大学同济医学院附属同济医院),周胜华(中南大学湘雅二医院),朱建成(南京市第一医院),朱锐(襄阳市中心医院),祝烨(四川大学华西医院)。

白玲(西安交通大学第一附属医院)、辜莹(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、黄峥(郑州大学第一附属医院)、罗永百(西安交通大学第一附属医院)、任洁(西安交通大学第一附属医院)、陶敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、王爽(北部战区总医院)和肖懿慧(西安交通大学第一附属医院)在共识制定中给予的帮助。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突


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